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临床实践指南:成人创伤与重症监护中的输血(三)

 REDPHARM

2019-06-12

6. 对于需要机械通气(MV)的危重患者,当血红蛋白为7 g/dL时即考虑输血。“自由”输血策略(<10g/dL时即输血)对所有需要机械通气的患者都没有好处。(二级)

理论基础。几乎所有接受长期机械通气治疗的危重病患者都会出现贫血,且贫血与死亡率增加和不良预后相关。理论上,红细胞的携氧功能可加速呼吸衰竭的恢复,因此输血可缩短机械通气的持续时间;然而,目前也有相反的证据报道。异体输血常规用于需要机械通气的危重贫血患者,特别是在ICU住院时间延长,或患者长期停留于急性护理设施中的情况下。尽管输血是一种生理上合理的提高血红蛋白水平的方法,但它可能会增加并发症的风险,并与危重病患者的高死亡率有关。

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一项来自前瞻性多中心观察性CRIT研究的回顾性亚组分析检查了在ICU接受机械通气的患者与未接受的患者的大量输血案例。在参与CRIT研究的4892名患者中,60%的患者在ICU入院时或入院后48小时内接受了机械通气治疗,中值持续时间为4天。比起未接受机械通气的患者,接受机械通气的患者基线APACHE II评分更高(分别为14.9±6.4和22.8±7.8[平均标准差];p<.0001)。尽管两组基线血红蛋白水平相似(分别为10.9±2.5 g/dL和11.0±2.3 g/dL,p=.17),但更多接受机械通气的患者接受了输血(分别为33%和49%,p<.0001),并且他们接受的红细胞数量明显多于未接受机械通气的患者(p<.0001)。两组患者输血的主要原因都是血红蛋白水平低(分别为84.6%和78.4%),但接受机械通气的患者比未接受的患者有更高的输血前血红蛋白水平(分别为8.7±1.7 g/dL和8.2±1.7 g/dL,p<.0001)。

值得注意的是,入住ICU第3天之后,接受机械通气的患者中40.1%接受了输血,而未接受的患者中仅为21.2%(p<.0001),在第3天后接受机械通气且继续停留在ICU的患者接受输血的比例更高(分别为33.4%和18.3%,p<.0001)。在接受机械通气的亚组中,死亡率较高(分别为17.2%和4.5%,p<.0001),平均住院时间较长(分别为15天和10天,p<.0001),且ICU住院时间也较长(分别为9天和4天,p<.0001),这些数据均未随疾病严重程度的差异进行调整。在ICU患者中,机械通气被认为是一种容易识别的异体血液暴露风险早期标志物。尽管ICU停留时间越长,风险就越大,但与未接受机械通气的患者相比,接受机械通气的患者在更高的血红蛋白阈值下接受输血,至少在ICU停留的早期是如此。对于接受机械通气的患者来说,这种相对自由的输血方式其实没有明确的理由。

输注异体红细胞治疗贫血引起的DO2下降,已被假定有助于患者脱离呼吸机期间增加的氧需求。然而,输血也有可能阻碍这一过程,因为红细胞增加的DO2并不充足。一项研究对大型TRICC试验中的一个亚组,即713名接受机械通气治疗的患者进行了分析。限制性策略组(357例)和自由策略组(356例)的基线特征具有可比性。限制性策略组和自由策略组的机械通气平均持续时间分别为8.3±8.1天和8.3±8.1天(95%可信区间,0.79-1.68;p=.48),未通气时间分别为17.5±10.9天和16.1±11.4天(95%可信区间,-3.07-0.21;p=.09)。限制性策略组82%的患者被认为成功脱离呼吸机和拔管至少24小时,而自由策略组为78%(p=.19)。与自由策略组相比,限制策略组拔管成功的相对风险(RR)为1.07(95%CI,0.96-1.26;p=.43),该数据为根据年龄、APACHE II评分和合并疾病的混杂效应调整之后的数据。在219位接受机械通气治疗7天的患者中,与限制性输血相关的拔管成功率调整后为1.1(95%可信区间,0.84-1.45;p=.47)。在这项研究中,无证据表明在各类危重病患者人群中,自由输血策略能缩短机械通气的持续时间。

一项对成人5年期的大型综合索赔数据库进行的回顾性分析表明,尽管75%的患者的血红蛋白为10g/dL,但67%(2912例)在住院期间至少接受了一次输血(平均值为9.1±12.0单位)。在校正了混杂因素的回归模型中,输血与院内死亡率增加21%有关(95%可信区间,1.0-1.48),与住院时间增加(6.3天,95%可信区间,5.1-7.6)和成本增加(48972美元,95%可信区间,45581-52478美元)有关。

7. 如果复苏的危重创伤患者的血红蛋白水平为7 g/dL,可考虑输血。在复苏的危重创伤患者中,自由输血策略(血红蛋白低于10 g/dL即输血)没有任何好处。(二级)

理论基础:一项前瞻性、多中心、随机对照试验(TRICC)比较了限制性和自由输血策略在抢救危重创伤患者中的应用。入院72小时内血红蛋白水平为9 g/dL的重症创伤患者被随机分为限制性(血红蛋白阈值为7 g/dL)或自由(血红蛋白阈值为10 g/dL)输血策略组。限制性输血组(100例)和自由输血组(103例)的基线特征具有可比性。限制性输血组每名患者平均血红蛋白水平(分别为8.3±0.6 g/L和10.4±1.2 g/L;p<.0001)和输注的红细胞单位(分别为2.3±4.4和5.4±4.3;p<.0001)都明显低于自由策略组。限制性输血组的30天全因死亡率为10%,自由组为9%(p=.81)。多器官功能障碍(分别为9.2±6.3和9.0±6.0;p=.81)、校正死亡率后多器官功能障碍基线评分的变化(分别为1.2±6.1和1.9±5.7;p=.44)、ICU停留时间(分别为9.8±8.1和10.2±8.7天;p=.73)和住院时间(分别为31.4±17.1 和33.7±17.7天;p=.34)在两组之间都相似。

该研究表明,限制性输血策略似乎对多发性创伤的危重患者是安全的。为了验证这些结果,并为这类患者输血效果提供恰当水准的证据,在创伤患者中进行随机对照试验是必要的。即使血红蛋白低于7 g/dL,对某些无症状、血流动力学稳定的患者来说,避免输血仍是可取的。作为大规模协作项目“炎症和宿主对损伤的反应”的临床标准操作程序而发布的《创伤患者输血指南》也得出了类似的结论(见表4和图1)。


表4:《创伤患者输血指南》— 炎症与宿主对损伤的反应

1、识别出血红蛋白<7 gm/dL(或血细胞比容<21%)的危重病人。  

2、如果血红蛋白< 7 gm/dL,输注浓缩红细胞是合适的。

对于严重的心血管疾病患者,更高的输血触发阈值可能是合适的。

3、 如果血红蛋白水平> 7 gm/dL,评估病人的血容量。

      a.如果患者存在低血容量,则静脉输液以达到正常血糖。

      b.如果患者未出现低血容量, 确定是否存在氧气输送受损的证据(如低混合静脉血氧饱和度、持续/恶化的碱缺失、出现乳酸酸中毒并恶化)。

4、如果存在氧气输送受损,考虑置入肺动脉导管,测量心输出量,并优化氧气输送。   
5、如果未出现氧气输送受损,根据临床指示监测血红蛋白。
*本方案假定急性出血已得到控制,初步复苏已完成,患者在ICU情况稳定,无持续出血。

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图1:《创伤患者输血指南》的输血方案来自《创伤杂志》2006刊;61:436-439。PRBC:浓缩红细胞

8. 如果稳定型心脏病危重患者的血红蛋白为7 g/dL,则考虑输血。对于稳定型心脏病危重患者,“自由”输血策略(当血红蛋白水平<10 g/dL即输血)没有好处。(二级)

理论基础。根据TRICC试验的一个亚组数据,对在入住ICU 72小时内血红蛋白水平为9 gd/L 的357名患有心血管疾病的危重患者进行了分析。首先将患者随机分为两组:一组采用限制性策略,血红蛋白触发阈值为7 g/dL(并维持在7 g/dL和9 g/dL之间);另一组采用自由性策略,血红蛋白水平在10g/dL即输注红细胞(并维持在10 g/dL和12 g/dL之间)。限制性策略组(160例)和自由策略组(197例)的基线特征具有可比性,心脏和麻醉药的使用除外(p<.02)。限制策略组降低了利尿剂的使用,这一点解释了组间心脏药物的差异,另一方面限制组的硬膜外麻醉药物使用量更大。限制性策略组的平均血红蛋白浓度(分别为8.5±0.6 g/L和10.3±0.6 g/L;p<.01)和输注的红细胞单位(分别为2.4±4.1和5.2±5.0;p<.01)明显低于自由策略组。两组的全因死亡率相似,包括30天死亡率(分别为23%和23%;p=1.00)、60天死亡率、院内和ICU死亡率。限制性输血组多器官功能障碍偏离基线评分的变化总体上明显较低(分别为0.2±4.2和1.3±4.4;p=.02)。在257例严重缺血性心脏病患者中,所有的生存指标不存在统计学上的显著差异,但这是唯一一个限制组与自由组相比生存率数值较低但没有显著差异的亚组。限制性输血策略在大多数心血管疾病危重患者中似乎是安全的,除了急性心肌梗死和不稳定心绞痛患者。

许多研究表明,接受冠状动脉旁路移植手术的心脏病患者接受输血之后风险会增加。胸外科医师学会和心血管麻醉医师学会的《心脏外科围手术期输血和血液保存的临床实践指南》识别出了六个变量,用于确定心脏外科手术中输血风险较高的患者(高龄、贫血、术前用过抗血小板或抗血栓药物、再次手术或复杂手术、紧急手术、非心脏病患者共病),并建议对输血风险高的住院患者,在围手术期采取减少出血和术后输血的干预措施,包括以机构为基础、包含输血算法的多模式血液保存计划。

9. 输血不应被视为改善危重患者组织耗氧量的绝对方法。(二级)

理论基础。输血的目的是增加血红蛋白浓度,从而改善组织中的氧输送。为了向组织输送氧气,红细胞必须通过微循环,而危重患者和受伤患者的毛细血管直径可能会减小。此外,在储存过程中,红细胞会经历一系列的生化和生物力学变化,这些变化会降低红细胞的活力和功能,并可能损害红细胞通过微循环向组织输送氧气的能力。在体外和体内动物模型中,红细胞储存也增加了红细胞对人血管内皮的粘附力,显著降低了微血管流量。此外,红细胞保存过程中其它生物副产物的积累也可能对红细胞受者有害。


(未完待续)


文章出处:

Clinical practice guideline: Red blood cell transfusion in adult trauma and critical care

Lena M. Napolitano, MD; Stanley Kurek, DO; Fred A. Luchette, MD; Howard L. Corwin, MD; Philip S. Barie, MD; Samuel A. Tisherman, MD; Paul C. Hebert, MD, MHSc; Gary L. Anderson, DO; Michael R. Bard, MD; William Bromberg, MD; William C. Chiu, MD; Mark D. Cipolle, MD; PhD; Keith D. Clancy, MD; Lawrence Diebel, MD; William S. Hoff, MD; K. Michael Hughes, DO; Imtiaz Munshi, MD; Donna Nayduch, RN, MSN, ACNP; Rovinder Sandhu, MD; Jay A. Yelon, MD; for the American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine and the Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Workgroup