4、输血的科学基础

危重病人一般会接受大量输血。在所有入住ICU的患者中，40%到50%的患者至少接受一个红细胞单位，入住期间接受的平均红细胞单位数量为5个。然而，输血并不是无风险的，而且几乎没有证据表明：常规输注储存血液会有利于危重贫血患者的血流动力学稳定。目前，输血是治疗失血性休克的唯一疗法。大多数红细胞都被用于治疗危重病患者和受伤患者的贫血。许多研究表明，ICU病房20%的输血被用于治疗失血性休克。

血液是一种稀缺而昂贵的资源。在严重创伤和危重疾病中往往需要输血，但血液并非随处可得，而且异体输血还存在不良反应的担忧。尽管越来越多的证据表明，对有的患者来说，输血的风险超过了益处，但危重患者和受伤者仍继续通过大量输血来治疗贫血。

贫血是一种常见病，世界卫生组织对它的定义是：成年男性血红蛋白低于13 g/dL，成年非生育期女性血红蛋白低于12 g/dL。ABC研究是一项对146个西欧ICU病房的3534名患者进行的队列研究，发现入住ICU时的平均血红蛋白为11.3 g/dL，其中63%的患者血红蛋白水平为12 g/dL，29%的患者血红蛋白水平为10 g/dL。CRIT试验中的一项类似研究检查了4892名患者，并记录到入住ICU时平均血红蛋白为11.0 g/dL。这两项研究都表明，老年患者和入住ICU时间较长的患者贫血发生率更高、更严重。这两项研究还记录到13%的患者近期有贫血病史。CRIT试验表明，ICU病房的大多数输血（90%）都用于治疗贫血。ABC和CRIT研究均报告称：输血与ICU患者死亡率的增加有关。

最近，欧洲的ICU病房也调查了输血与死亡率的关系。急性病患者的脓毒症发生率（SOAP）研究是一项多中心观察研究，包括2002年5月1日至5月15日在欧洲198个ICU收治的所有成年患者，并追踪至死亡、出院或追踪60天。根据ICU入住期间的输血情况对患者进行了分类。在3147名患者中，1040名（33.0%）接受了输血。这些患者年龄较大（平均62岁，总体为60岁；p=.035），更有可能发生肝硬化或血液癌、因手术入院和出现脓毒症。他们入住ICU的时间也更长（5.9天，总体为2.5天；p<.001），ICU死亡率更高（23.0%，总体为16.3%；p<.001），但入院时病情也更严重（简化急性生理学评分（SAPS）II为40.2分，未输血患者为34.7分；p<.001；序贯脏器衰竭评分（SOFA）为6.5分，未输血者为4.5分；p<.001）。可见输血次数与死亡率存在直接相关。但在包括性别和年龄、入院类型、主要病史（包括癌症或血液癌症、肝硬化、慢性肺病）、血流平衡、SAPS II、以及根据SOFA评分测量的入院时器官功能障碍严重程度等多变量Cox回归分析中，输血与死亡率恶化并没有显著相关性。此外，在821对根据倾向评分配对的患者中，输血组的30天存活率高于其他患者（p=.004）。这项观察性研究不支持输血与急性病患者死亡率增加相关的观点。

值得注意的是，SOAP研究虽然采用了与ABC研究相同的方法，却发现了不同的结果。在ABC的研究中，几乎没有收集到关于去除白细胞血液的数据（46%的医院表示他们大部分时间使用的是去除白血胞的血液，35%的医院表示有时会使用，19%则从未使用过），这表明当时欧洲没有广泛采用去除白细胞的血液。在SOAP研究中，76%的中心回复经常使用去除白细胞的血液，这表明去除白细胞的血液现在在整个欧洲使用得更为普遍了。可以推测，这也可能部分解释了先前的ABC研究和最近的SOAP研究之间的差异。

危重病贫血是一种独特的临床实体，其特征是红细胞生成素减少和铁代谢异常，与通常所说的慢性病性贫血相同。危重患者和受伤患者的贫血原因有很多，包括1）为进行诊断性实验室检查而进行的过频的取血放血；2）活动性出血或持续失血，例如需要换肾治疗的肾衰竭患者；3）红细胞生成不足或减少。

危重患者红细胞生成减少与多种病因有关

●响应低血红蛋白的红细胞生成迟钝；

● 炎症反应（肿瘤坏死因子[TNF]、白细胞介素[IL]-1和IL-6）；

●铁调素上升（调节铁代谢的肽类激素，以应对红细胞生成需求、铁储存不足和炎症）；

● 铁缺乏、维生素和/或因子的缺乏；

● 潜在疾病状态（肾衰竭）。

输血有一些明显的好处，包括：

● 向组织输送氧气（DO2）增加，但无证据表明耗氧量（VO2）会增加；

● 急性出血或失血后增加细胞质量和血容量；

● 缓解贫血症状（呼吸困难、疲劳、运动耐力下降）；

●临界组织供氧状态下缓解严重贫血对心脏的影响。

同时也存在与输血相关的重大风险

● 液体过载、肺水肿、输血后循环过载；

● 发烧、急性输血反应；

●多器官衰竭发病率上升；

● 感染增加；

● 输血相关免疫调节（TRIM）；

● 输血相关白细胞微嵌合体；

● 人为错误：血液成分不对；

● 输血相关急性肺损伤（TRALI）；

● 输血相关循环过载（TACO）；

● 大量输血导致体温过低、凝血障碍（稀释）和血小板减少。

输血的风险可能与以下因素有关：红细胞的“储存性损伤”（红细胞在体外储存过程中发生的变化，包括变形性降低、粘附性和聚集性的改变、2,3-DPG和ATP的降低、具有促炎作用的生物活性化合物的积聚，这些都降低了红细胞在输注后的活性）、供体白细胞、炎症介质、供体白细胞微嵌合体，及其他因素。

5、输血的建议及理由

A、关于一般危重患者输血适应症的建议

1. 输血适用于有失血性休克迹象的患者（一级）

理论基础。向失血性休克危重患者输注红细胞几乎还没有直接的一级证据。高级创伤生命支持（ATLS）复苏指南包括对有失血性休克迹象的创伤患者（2 L晶体溶液复苏未能纠正）进行输血的早期经验管理。在创伤的初始复苏中或与其他急性出血原因（胃肠道出血、血管原因出血等）有关的输血决定，不应仅仅基于测得的血红蛋白浓度，而应基于个体患者的生理状态、失血量的证据，以及持续出血的可能性。对创伤来说，人们都知道在初始复苏阶段可能就立即需要输血。目前，唯一可用于治疗失血性休克的复苏液就是异体红细胞。

2. 对于有急性出血、血流动力学不稳定或氧输送不足迹象的患者，可输注红细胞（一级）

理论基础。急性出血和血流动力学不稳定的初步治疗方法是输注等渗晶体溶液和快速控制出血。液体复苏的目的是维持动脉灌注压。输血适用于对晶体复苏无反应的患者或持续出血的患者。血乳酸或碱缺失测量是监测与低灌注和出血性休克程度相关的代谢变化的敏感性测试，可在初次入院时和随后连续进行测量。

3. 输血的“限制性”策略（当血红蛋白低于7 g/dL时输血）与“自由”输注策略（当血红蛋白低于10 g/dl时输血）对血液动力学稳定的贫血重症患者同样有效，急性心肌梗死（MI）或不稳定心肌缺血患者除外（一级）

理论基础。“危重病护理的输血要求（TRICC）”研究发现，危重病患者能耐受限制性血红蛋白输血阈值。该研究招募了838名初次治疗后血容量正常的危重病患者，这些患者在入住ICU后72小时内的血红蛋白浓度为9 g/dL，并随机分配其中418名患者接受限制性输血，如果血红蛋白浓度下降到7 g/dl，即进行输血，将血红蛋白浓度维持在7g/dL至9 g/dL，另外420名患者被分配到自由输血策略组，当血红蛋白浓度下降到10 g/dL即输血，将血红蛋白浓度保持在10至12 g/dL。总的来说，两组的30天死亡率相似（分别为18.7%和23.3%，p=.11）。然而，在病情较轻的患者中，即急性生理和慢性健康评估（APACHE）II评分为≤20（限制性策略组为8.7%，自由性策略组为16.1%；P=.03）的患者，以及 <55岁的患者，采用限制性输血策略的死亡率明显更低（分别为5.7%和13.0%；p=.02）。但在有临床意义的心脏病患者中，死亡率无差异（分别为20.5%和22.9%；p=.69）。限制性策略组住院期间的死亡率明显更低（分别为22.3%和28.1%，p=.05）。对危重患者来说，限制性输血策略至少与自由输血策略同样有效，甚至可能优于自由输血策略，但急性心肌梗死和不稳定心绞痛患者除外。

在TRICC试验前还进行了一项试验性研究，虽然样本量较小（69例），也证明了随机接受限制性输血与自由输血策略的患者在死亡率或器官功能障碍发生率上无差异。一项对8位危重创伤贫血患者的研究也表明，输注2单位红细胞后，不能增加DO2或VO2或混合静脉PO2。由此可见，输血并不能改善组织氧合。

另一项多中心试验（260例）招募了接受择期髋关节置换手术的患者，并将患者随机分为限制性输血组（8g/dL）和自由输血组（10g/dL）。术前12小时到术后72小时连续对受试者进行心电图监测，并评估心肌缺血总时间。结果发现，两组之间的总心肌缺血时间没有显著差异，住院时间也没有差异。在这项临床试验中，限制性输血策略与心肌缺血的增加无关。

随着TRICC试验结果的发表，输血实践在过去十年中发生了变化，但在危重病人中仍大量输注了红细胞。ICU病房的一些前瞻性、观察性、队列研究已观察到：临床医生还在把8 g/dL至9 g/dL的血红蛋白水平作为输血的触发阈值，并经常给患者开2单位的红细胞。目前，相关的宣传工作还在进行中。《创伤患者输血指南》是为参与炎症反应和宿主对伤害反应的大规模合作研究项目的患者制订的临床标准操作程序。该指南针对的是紧急复苏阶段后危重创伤患者的红细胞治疗，并建议：“对血红蛋白水平在7 g/dL以下的危重患者，考虑输血。（注意，即使血红蛋白低于此值，无症状、血流动力学稳定的患者也可能需要避免输血）”

4. 应避免仅使用血红蛋白水平作为输血的“触发器”。输血的决定应基于个体患者的血管内容量状态、休克迹象、贫血的持续时间和程度、以及心肺生理参数（二级）

理论基础。输血应依据生理指标，而不是一个具体的血红蛋白“触发阈值”。贫血的影响必须与低血容量区分开来，虽然这两者都可能会干扰氧运输。此外，人类对急性等容性贫血的耐受下限尚未完全确定。在有意识的健康静息状态下，血红蛋白浓度急性等容性降低至5 g/dL，并不能说明系统性的“临界”DO2不足，这一点可以通过VO2和血浆乳酸浓度未发生变化来评估。研究表明，急性等容血液稀释到5 g/dL的血红蛋白水平与正常受试者的认知功能变化存在显著相关，但这些变化并不存在于急性等容血液稀释到7g/dL血红蛋白水平的情形。血红蛋白水平进一步降低到6g/dL和5g/dL时，反应时间出现了微妙的可逆增加，即时记忆和延迟记忆受损。补充氧气可以逆转急性贫血的所有这些影响，能量下降除外。据信，对大多数人来说，当血红蛋白浓度低至7g/dL时，DO2是足够的。“临界”DO2是指DO2不能满足人体对氧代谢需求的临界值。有文献记载，在静息、健康、有意识的个体中，DO2降低到7.3±1.4 mL O2/kg·min不会产生系统性氧合不足的迹象。健康、静息、有意识的个体临界DO2值似乎要低于这个值。在急性贫血中，由于心输出量的代偿性增加，动脉氧含量的降低通常是可以耐受的。TRICC试验证明，对危重病患者的复苏，7g/dL的输血触发血红蛋白阈值是安全的。

一项对接受了外科修复的60岁髋部骨折患者（8787例）的重要研究考量了输血对患者结局的影响。血红蛋白触发阈值被定义为时间段内（术前输血7天前至术后7天之间）第一次输血前的最低血红蛋白水平，对非输血组患者来说，则被定义为整个时间段内的最低血红蛋白水平。30天总死亡率为4.6%（共402例；95%置信区间[CI]，4.1-5.0）；90天总死亡率为9.0%（788例；95%置信区间，8.4-9.6）。总共有42%的患者（3699例）接受了术后输血。在血红蛋白触发阈值在8.0 g/dL和10.0 g/dL之间的患者中，55.6%的患者接受了输血，而在触发阈值在8.0g/dL的患者中，90.5%的患者接受了术后输血。在调整了血红蛋白触发阈值、心血管疾病和其他死亡危险因素后，术后输血不会影响30天或90天的死亡率：30天死亡率的调整后优势比（OR）为0.96（95%CI，0.74–1.26）；90天死亡率的调整后优势比（HR）为1.08（95%CI，0.90–1.29）。同样，手术后30天的死亡率在接受术前输血和未输血的患者之间没有差异（调整后的OR为1.23；95%可信区间，0.81-1.89）。血红蛋白水平为8.0 g/dl的患者围手术期输血似乎不会影响到老年患者群的30天或90天死亡率的风险。在血红蛋白浓度为8.0 g/dL的情况下，90.5%的患者接受了输血，因此无法进一步分析输血与死亡率之间的关系。这项对老年创伤患者（非危重病患者，但存在广泛合并症高风险的老年患者群）的研究不能证明输血与术后30或90天死亡率的降低有关。

5. 无急性出血时，应一次只输注一个单位红细胞（二级）

理论基础。在大多数情况下，输注红细胞治疗血液动力学稳定的患者贫血，一次只需使用一个单位的红细胞，同时仔细监测和反复测量输注后的血红蛋白水平。这种做法有助于避免过度输血和预防相关并发症，包括输血相关循环负荷过重和肺水肿。例外情况可能发生在患有严重贫血的患者身上（在该血红蛋白水平上，代偿反应[包括增加的心输出量、区域性细胞器血流的重新分布和增强的组织氧提取]无法保持足够的组织氧合，因此组织缺氧将持续）。

（未完待续）

文章出处：

Clinical practice guideline: Red blood cell transfusion in adult trauma and critical care

Lena M. Napolitano, MD; Stanley Kurek, DO; Fred A. Luchette, MD; Howard L. Corwin, MD; Philip S. Barie, MD; Samuel A. Tisherman, MD; Paul C. Hebert, MD, MHSc; Gary L. Anderson, DO; Michael R. Bard, MD; William Bromberg, MD; William C. Chiu, MD; Mark D. Cipolle, MD; PhD; Keith D. Clancy, MD; Lawrence Diebel, MD; William S. Hoff, MD; K. Michael Hughes, DO; Imtiaz Munshi, MD; Donna Nayduch, RN, MSN, ACNP; Rovinder Sandhu, MD; Jay A. Yelon, MD; for the American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine and the Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Workgroup.