研究目的

探讨成人外伤及危重病人输血的临床实践指导原则。

研究方法

本实践管理指南由美国东部创伤外科学会（EAST）、美国危重病医学院（ACCM）和美国重症医学会（SCCM）三家单位共同制定。本指南对输血进行了全面的文献回顾，并使用加拿大和美国预防工作组采用的科学评估方法对证据进行了分级（证据级别分为一、二、三级；推荐分级也分为一、二、三级）。指导委员会成员为两家学会编制了一份指导性建议清单。经过外部评审人员的广泛审查之后，本指南最终通过了EAST董事会、ACCM董事会和SCCM理事会的审查和批准。

研究结果

按类别列出的关键建议包括：（a）一般危重病人的输血适应症；（b）脓毒症患者的输血；（c）急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征风险患者的输血；（d）神经损伤和疾病患者的输血；（e）输血的风险；（f）输血的替代品；（g）减少输血的策略。结论：关于成人外伤和重症监护的输血循证建议将为重症监护医师提供重要信息。（《危重病急救医学》Crit Care Med 2009；37:3124–3157）。

关键词：输注；输血（红细胞输注）；血液；贫血；失血；重症监护；创伤

1、问题的陈述

输血在危重病人和受伤病人中很常见。许多研究（表1）记录了在危重病人中广泛使用红细胞的数据。这些数据来源非常广泛，包括西欧、加拿大、英国和美国，但都显示出非常相似的结果：大约40%的病人接受了输血，平均每位患者输注了5个红细胞单位，输注前的平均血红蛋白水平为8.5 g/dL。输血的目的是治疗失血和贫血，以及改善组织供氧。输血最明确的适用证是失血性休克的治疗，尤其是对已达到氧供临界点的患者。无论其损伤机制为何，失血性休克始终是造成受伤患者早期死亡的第二大原因，仅列在中枢神经系统损伤之后。

表1：对危重病及外伤患者贫血及输血的研究结果

ABC：重症监护中的贫血和输血；APACHE：急性生理和慢性健康评估；ICU：重症监护病房；TRICC：重症监护中的输血要求，ATIC：苏格兰重症监护的输血审计。数据均以平均值±标准差形式表示。

ABC研究：西欧ICU患者的前瞻性多中心观察研究。1999年11月招募。跟踪28天，或直至出院。146个ICU，共招募3534名患者。

CRIT研究：2000年8月至2001年4月美国ICU患者入院48小时内的前瞻性多中心观察队列研究。追踪30天，或至出院或死亡。总共213家医院，284个ICU，招募4892名患者。

SOAP研究：欧洲ICU患者的前瞻性多中心观察队列研究。患者招募时间：2002年5月1日至5月15日。追踪至死亡、出院或60天。总共198个欧洲ICU，招募3147名患者。

重症监护病房（ICU）的大多数输血（美国CRIT试验的90%）都是用于治疗贫血（ABC试验和CRIT试验）。然而，输血在血流动力学稳定的外伤和危重贫血患者中的作用在大多数临床环境中均未得到证实。输血的决定通常是根据血红蛋白浓度“输血阈值”来做出的。但是，随着对输血相关并发症（如输血相关感染和免疫抑制）的认识逐渐加深，研究人员启动了对该做法的重新评估。一些研究表明，输血可能与更糟糕的临床结果有关，而且有证据表明其缺乏疗效。

尽管最近的数据表明，危重病患者一般能耐受Hb水平为7 g/dL的贫血，但有人担心，某些危重病患者或受伤患者（如先前存在冠状动脉、脑血管和肺部疾病的患者）可能不能很好地耐受该水平的贫血。最后，一些临床医生仍然相信某些情况可能需要更高的血红蛋白浓度，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒症和多器官衰竭（MOF）、创伤性脑损伤和脑血管疾病。目前已发布了如下一些关于输血适应症的指南（详见表2）：

1. 美国医师学会的《择期红细胞输注的实践策略》。

2. 美国麻醉师学会1996年发表的《血液成分治疗实践指南》。

3. 美国麻醉师学会2006年发表的《围手术期输血和辅助治疗实践指南：更新报告》。

4.美国国立卫生研究院的围手术期输血共识会议。

5.苏格兰国家级临床指南《择期手术的围手术期输血》，2001年首次出版，2004年更新。

6. 加拿大医学协会专家工作组1997年发表的《成人和儿童红细胞和血浆输注指南》。

7. 2006年发表的《创伤患者输血指南—临床护理标准操作程序》。

8. 2007年发表的《心脏外科围手术期输血和血液保存：胸外科医师学会和心血管麻醉医师学会临床实践指南》。

表2：已发布的输血指南

这些指南中没有一个专门针对危重病患者和受伤成人患者的输血问题。本指南回顾了以往有关成人外伤和危重疾病中输血的证据。本指南不涉及新生儿和儿童有关的输血问题。

本指南要回答的问题

1、危重病人和受伤患者输注红细胞的风险和益处是什么？

2、 输血在复苏期间和住院期间的适应症分别是什么？

3、输血有哪些替代方案？

4、 在减少输血需求方面，哪些做法是有用的？

本临床实践指南将重点关注贫血危重患者和受伤患者的输血和血流动力学稳定性，但不涉及进一步解决未受控失血患者的输血问题，也不会涉及其他血液成分治疗，如血浆、冷沉淀和血小板输注。

本指南的目标

1、回顾创伤和重症监护中输血效果的证据

2、回顾创伤和重症监护中输血风险的证据

3、回顾输血对危重及受伤患者的适应症

4、回顾输血的可能替代方案

5、回顾与输血需求减少相关的实践

2、研究过程

联合规划小组（东方创伤外科协会[EAST]和重症监护医学会[SCCM]）包括创伤外科医生、重症监护医师、ICU护士、呼吸治疗师和药剂师。本研究审查的文献包括以下特点：

●从1980年至2008年7月的MEDLINE、EMBASE和Cochrane数据库中搜索，语言为英语；

●被识别和分类的文章；

● 不包括病例报告和社论；

● 儿童（16岁以下）除外。

首先对国家医学图书馆的文献进行了计算机检索。时间跨度从1980年至2006年7月，语言为英语，使用了“transfusion”、“blood transfusion”、“RBC transfusion”等词作为关键词进行搜索，从期刊文章数据库中识别出相关文章。另外还通过回顾相关已发表文章的参考书目，来找出参考文献。在找出的文章中，选择涉及前瞻性或回顾性系列的文章。然后删去以下几组文章：1）文献综述文章；2）战时案例；3）重复性的机构文章。参考文献选择的标准是曾在同行评审的期刊以英语形式发表过。EAST和SCCM联合工作组审查并制定了本实践管理指南。

科学证据的评估与分级

所有相关经验数据对各种干预措施的临床益处和危害都进行了评估。尽可能多地收集高质量的科学数据，包括采用之前公布的有全国共识的指南。同时采用适当的方法，包括各种数据库和引文的交叉检查，以确保这些标准都能满足，且偏差都能避免。文章的参考部分也被用来汇集额外的文章，Cochrane数据库则被用来确保所有的前瞻性、随机、对照试验都已被找出，并被收集以备审查。对所找出文章的分类，采用的是加拿大和美国预防工作组所用的科学证据评估方法（见表3）。证据表格可在网上下载。

表3：证据与建议的分级

3、建议总结

A. 关于一般危重病人输血适应症的建议

1. 有失血性休克迹象的患者需要输血。（一级）

2. 对于有急性出血和血流动力学不稳定或供氧不足迹象的患者，可输注红细胞。（一级）

3. 对于血流动力学稳定的贫血危重患者，输血的“限制性”策略（Hb<7 g/dL时输注）和“自由”输注策略（Hb<10 g/dL时输注）同样有效，急性心肌缺血患者除外。（一级）

4. 应避免仅使用血红蛋白水平作为输血的“触发器”。输血的决定应基于个体患者的血管内容量状态、休克证据、贫血持续时间和程度以及心肺生理参数。（二级）

5. 无急性出血时，应仅输注一个单位红细胞。（二级）

6. 如果危重病人需要机械通气（MV），可考虑在Hb<7 g/dL时即输血。对于需要进行机械通气的危重病患者来说，“自由”输血策略（即在Hb<10 g/dL时输血）没有任何好处。（二级）

7. 如果复苏中的危重创伤患者Hb<7 g/dL，可考虑输血。对复苏中的危重创伤患者，“自由”输血策略（Hb<10 g/dL时输血）没有任何好处。（二级）

8. 对于病情稳定的危重心脏病患者，Hb<7 g/dL即考虑输血。对于病情稳定的心脏病危重患者，“自由”输血策略（即在Hb<10 g/dL时输血）没有益处。（二级）

9. 输血不应被视为提高危重患者组织耗氧量的绝对方法。（二级）

10. 输血可能对入院时出现贫血（HB<8 g/dL）的急性冠脉综合征（ACS）患者有利。（三级）

B. 对脓毒症患者输血的建议

1. 关于此主题的一级建议还缺乏足够的数据支持。

2. 每位脓毒症患者的输血需求都必须单独评估，因为尚不清楚脓毒症患者的最佳输血触发因素，也没有明确证据表明输血能增加组织氧合。（二级）

C.对急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的输血建议是：大量输血常会出现临床后遗症。先前的研究表明，输血与呼吸系统并发症有关，包括急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征，即使在调整了潜在的混杂因素后仍然如此。

1. 关于此主题的一级建议还缺乏足够的数据支持。

2. 应尽一切努力避免复苏结束后对存在急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征风险的患者输血。（二级）

3. 应尽一切努力诊断并向当地血库报告与输血有关的急性肺损伤（TRALI），因为该病已成为输血相关发病率和死亡率的主要原因，尽管目前诊断和报告仍不足。（二级）

4.输血不应被视为一种让患者摆脱对机械通气依赖的方法。（二级）

D.对神经损伤和疾病患者的输血建议

1. 关于此主题的一级建议还缺乏足够的数据支持。

2. 对于中度至重度创伤性脑损伤的患者，“自由”输血策略不存在任何益处（即在Hb<10 g/dL时输血）。（二级）

3.对蛛网膜下腔出血（SAH）患者输血的决定必须单独进行评估，因为尚不清楚最佳输血触发因素，也没有明确的证据表明输血与改善结局有关。（三级）

E. 关于输血风险的建议

1. 关于此主题的一级建议还缺乏足够的数据支持。

2. 医院感染率（伤口感染、肺炎、脓毒症）的增加与输血有关，与其他因素无关。（二级）

3.输血是MOF和SIRS的独立危险因素。（二级）

4. 尚无确凿证据表明，输注储存前去除白细胞的红细胞可降低并发症发生率，但一些研究显示，感染性并发症的发生率确实减少了。（二级）

5.输血与ICU停留时间和住院时间延长、并发症增加和死亡率增加独立相关。（二级）

6. 输血与急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征有关联。（二级）

F. 关于输血替代品的建议

1. 关于此主题的一级建议还缺乏足够的数据支持。

2.注射重组人促红细胞生成素（rHuEpo）可改善网状细胞增生和红细胞比容，并可降低总体输血需求。（二级）

3.目前正将血红蛋白氧载体（HBOC）试用于危重患者和受伤患者。（二级）

G. 减少输血的策略建议

1. 关于此主题的一级建议还缺乏足够的数据支持。

2. 使用小容量的成人采血管或儿科采血管与降低失血量和减少输血有关。（二级）

3. 使用血液保护装置进行诊断性血样回输与失血量减少有关。（二级）

4. 术中和术后的血液回收以及减少输血的替代方法可以使异体血液使用量显著减少。（二级）

5. 诊断性实验室测试的减少与失血量的减少和输血减少有关。（二级）

详情见网址：http://www.learningicu.org，并点击ACCM指南（见 Supplemental Digital Content 1，http://links.lww.com/ccm/a80）。

（未完待续）

文章出处：

Clinical practice guideline: Red blood cell transfusion in adult trauma and critical care

Lena M. Napolitano, MD; Stanley Kurek, DO; Fred A. Luchette, MD; Howard L. Corwin, MD; Philip S. Barie, MD; Samuel A. Tisherman, MD; Paul C. Hebert, MD, MHSc; Gary L. Anderson, DO; Michael R. Bard, MD; William Bromberg, MD; William C. Chiu, MD; Mark D. Cipolle, MD; PhD; Keith D. Clancy, MD; Lawrence Diebel, MD; William S. Hoff, MD; K. Michael Hughes, DO; Imtiaz Munshi, MD; Donna Nayduch, RN, MSN, ACNP; Rovinder Sandhu, MD; Jay A. Yelon, MD; for the American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine and the Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Workgroup.