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少量输血对冠脉搭桥术预后的影响

 REDPHARM

2019-03-20

红细胞输注与冠状动脉搭桥术(CABG)后的短期和长期发病率和病死率有关。此外,不同医院的输血率也有很大差异,有的医院低于10%,有的则高于90%。尽管红细胞可能具有挽救生命的价值,但在非危急情况下,输注少量(1-2单位)红细胞对病人到底有何影响,相关的研究还比较少。少量输血的随意性比较强,因此更有可能避免。本次研究的目的即是探讨少量、非必需的红细胞输注对CABG手术后死亡率和发病率的影响。

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研究方法

2008年1月至2011年12月,在密歇根州共有22785名患者接受了体外循环CABG手术(见图1)。其中,5950位患者因在入院期间接受了3个或更多单位的浓缩红细胞被排除在外。研究人员对其余16835位患者的最终数据集进行了分析。所有资料的收集均采用美国胸外科医师学会(STS)数据收集表,并每季度向数据库提交数据。为了确保数据完整性,每年进行一次数据审计。为保持一致性,所有资料均由一个训练有素的护士小组收集。上一年度审计显示,数据资料的准确率为97%,追踪30天,所有数据100%记录。

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图:患者群占比

本次研究主要调查的是输送0, 1或2个单位红细胞的情况。主要结局是手术后(院内或30天)死亡率。研究人员还探讨了输血与11个术后结局之间的关系:胸骨伤口感染、中风、肾衰竭、新发病透析、房颤、出血再手术、初始呼吸机时间>8小时、延长通气时间>24小时、重症监护病房总住院时间>24小时、术后住院时间>7天,及出院回家。

研究结果

根据患者人群的术前特征资料,接受输血的患者年龄更大,病情更重,体型更小,术前红细胞比容更低,更可能接受过紧急或危急手术。在22685位患者中,52.2%(11901)接受了输血,其中一半(5951)接受了1-2单位红细胞。16835位患者的死亡率为0.8%。接受输血的患者死亡率为1.3%,而未接受输血的患者死亡率为0.5%。当根据倾向性评分协变量调整之后,这种关系有所减弱,但仍然显著。预测死亡率的术前患者特征统计和输血状态的分析结果显示,输注1或2单位红细胞均与死亡率独立相关。输血影响几种病态结局的单变量、多变量回归和倾向性调整分析显示:在粗略分析和校正分析中,输血都增加了大多数病态结局的风险,胸骨深部伤口感染和透析需求除外。

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其它相关研究的结果

越来越多的文献表明,即使是少量输血也会导致心脏手术后更糟的结果。这个输血量更可能是随意的,因此是更容易避免的,几乎没有科学证据能支持这一部分的输血。

Koch团队的一份报告称:红细胞输注与术后几乎所有共病事件的发生率增加都有关。其相关性随剂量的增加而加大,与未输血患者相比,接受1单位红细胞的患者的调整后死亡率增加了77%。大约26%的患者接受1-2单位的红细胞,这与本研究患者群中的比率也是相当的。

Murphy团队也报道了输血和病情恶化之间相似的相关性,而且护理费用也有所增加。在他们的研究中,接受1个单位红细胞治疗的患者(占13.6%)中,感染性结局增加了46%,缺血性结局增加了63%,成本相对上升了11%。接受2单位浓缩红细胞的患者(14.5%)感染率增加136%,缺血性事件增加130%,成本上升21%。

在一项对9000多名接受CABG、瓣膜手术或联合手术患者的分析中,Surgenor团队发现:输注1-2单位的红细胞与67%的早期死亡风险相关。接受输血的患者后期死亡率也增加了16%。Jakobsen团队报道称:接受1-2单位红细胞的低风险患者的长期死亡率也有超过10%的增加。在他们的研究中,1-2单位的输血占接受输血人群的55%,与本研究中的50%的比率也是相近的。

美国胸外科医师学会和心血管麻醉医师学会的《血液保存临床实践指南》于2007年首次发表,并于2011年作了更新。该指南广泛回顾了输血的适应症,并提供了许多建议,可提高护理的适当性,并有助于减少输血。然而,各医院的输血率仍然存在很大的差异,同时没有证据表明更高的输血率会带来任何益处。

红细胞输注的一个常见理由是:对红细胞比容或血红蛋白水平低于预先设定(通常是任意的)下限的患者来说,应增加对缺血敏感的器官组织的供氧量。然而,众所周知,在储存过程中,红细胞形态的变化以及2,3-DPG和一氧化氮水平都存在显著消耗和流失,这会限制红细胞向组织输送和输送氧气的能力,因此,输血的益处是存在疑问的。

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图:血液中一氧化氮的功能

最佳的最低血红蛋白水平到底应该是多少,目前尚无定论,但很可能低于目前普遍接受的水平。一些报告已经证实,术中和术后红细胞比容最低水平与发病率和死亡率的增加有显著的相关性。然而,由于研究设计和数据可用性缺乏一致性,这方面很难取得共识。

事实上,贫血情形下的输血可能会使结果恶化,而非改善结果。Surgenor团队报道称:CABG术后低输出量心力衰竭的风险增加与不同的最低红细胞比容水平相关,术中输注红细胞的患者甚至比仅仅贫血的患者风险更大。其他研究表明,搭桥术期间最低红细胞比容与术后肾损伤之间存在显著的剂量依赖性关系:每次输注红细胞提升红细胞比容水平,术后肾损伤都会恶化。Karkouti团队发现:体外循环期间的血液稀释程度与围手术期卒中之间存在独立的、直接的关系。该团队称:在搭桥术期间,通过红细胞输注限制血液稀释可能弊大于利。

Yun团队报道称:在各种非危急心脏手术中,80岁以下患者接受1-2单位红细胞输注死亡率增加了两倍,但他们惊奇地发现,80岁以上患者的风险却没有显著增加。他们认为输血可能以某种方式对老年患者人群中更高的慢性贫血发病率起到了积极的补偿作用,但他们仍然建议对这一人群也采取“深思熟虑的限制性输血”。

此研究的标的聚焦于少量输血(1-2单位)。为了解释患者群体之间的差异,研究人员同时使用了倾向性评分分析和多变量logistic回归分析。这两种方法的结果也是相似的:即使在调整了患者人口统计学差异后,红细胞输注仍与更差的结果相关。在这方面,和其他相关研究的结果也是互相呼应的。

结论

总之,输注1-2单位红细胞与体外循环CABG术后发病率和死亡率的增加显著相关。在根据患者特征和风险进行调整之后,这种相关性依然存在。因此可以确定的是:围手术期输注红细胞与更差的结果相关。和所有其它回顾性数据库生成的观察性研究一样,本研究也存在局限性。患者特征、最低红细胞比容、输血状况和患者结局之间的复杂相互作用目前尚未完全理解,尚需进一步研究。但毫无疑问的是,积极的血液保护是有必要的,即使是少量的红细胞输血也要尽量避免,这可能会改善CABG术后的结果。

少量输血影响CABG手术预后的机制不是本研究的标的,但极有可能与异体输血之后受血者免疫防御机能受损有关。由于代用血(牛源戊二醛交联血红蛋白)不含细胞表面的抗原,可让患者免受特异性免疫反应的困扰,且该产品不依赖人体2,3-DPG就能即刻发挥携、放氧功效,常温保质期长达三年,没有红细胞的保存损伤,预计在未来几年,少量输血的部分需求将可通过代用血得到满足。

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图:润方生物研制的牛源戊二醛交联血红蛋白产品


原文出处:

Transfusion of 1 and 2 Units of Red Blood Cells Is Associated With Increased Morbidity and Mortality

Gaetano Paone, MD, MHSA, Donald S. Likosky, PhD, Robert Brewer, MD, MHSA, Patricia F. Theurer, BSN, Gail F. Bell, MSN, Chad M. Cogan, MS, and Richard L. Prager, MD, for the Membership of the Michigan Society of Thoracic and Cardiovascular Surgeons.