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围手术期输血与静脉血栓栓塞的关系

 REDPHARM

2018-10-12

2018年10月13日,是第五个“世界血栓日”。2014年3月,国际血栓与止血学会宣布将鲁道夫·菲尔绍(Rudolf Virchow)的生日作为“世界血栓日”,以纪念这位被誉为“病理学之父”,并首先提出“血栓形成”理论的德国人。目前,全世界已有150多个国家和地区响应,将在这一天举办不同形式的活动。

血栓性疾病包括动脉血栓和静脉血栓,临床医生和患者对动脉血栓相对更熟悉一些,包括常见的心梗、脑梗等心脑血管事件都属于动脉血栓。而静脉血栓曾经被认为是少见病,未能引起足够的重视。静脉血栓栓塞症(VTE)是指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病。包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PE)。 

医院相关的静脉血栓栓塞症是发病率和死亡率的主要原因。在美国,静脉血栓栓塞症每年导致十万到二十万人死亡,约占医院死亡人数的5%至10%。而且70%的医院相关的静脉血栓栓塞其实是可以预防的。手术被公认为促进血栓发展的刺激因素,全身麻醉也是术后血栓形成的一个危险因素。

围手术期输血也可能增强术后血栓的形成。越来越多的分子学和临床证据支持红细胞在生理止血和病理性血栓形成中的作用。还有研究人员提出,输注的红细胞能够导致炎症级联反应。此外,在血液储存期间,红细胞会有储存损伤,包括代谢、生化和物理变化,这些变化会导致生物活性物质(例如微粒)的积累,这些物质可能具有促血栓形成的潜力。由于炎症和高凝密切相关,红细胞输注的促炎和免疫调节特性可进一步增强高凝状态。

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临床研究也表明输注红细胞在血栓形成中的作用。在癌症住院患者的单独研究中,红细胞和血小板输注被发现与静脉和动脉血栓事件增加的风险有关。在接受结直肠癌切除术的患者中,输血被发现与静脉血栓栓塞的风险增加有关,但是癌症也可能是静脉血栓栓塞的易感因素。可是,迄今为止,没有一项我们已知的研究评估了围手术期输血在普通外科手术或各种亚专科手术患者术后静脉血栓栓塞中所起的作用。Ruchika Goel等人的一项原创性研究使用了大量的前瞻性、分散性的数据,来研究围手术期输血与术后静脉血栓形成之间的关系。

数据源

此次研究的目的是探讨围手术期红细胞输注与术后30天内静脉血栓栓塞的关系。该分析采用提前收集的登记数据,来自美国外科学院国家外科质量改进计划(ACS-NSQIP)数据库。ACS-NSQIP数据库是一个多中心前瞻性手术患者登记册,包括来自北美525个机构(教学和非教学医院)的参与。该数据库是一项领先的、经过国家验证的计划,被公认为能衡量和改善外科护理的质量;数据的准确性和可复制性也已得到证明。ACS-NSQIP数据由外科临床评审员以标准化的方式收集。病人在住院期间至术后30天得到了全程的追踪。该数据库中不包括18岁以下接受器官移植和创伤的患者。参加本研究的患者包括ACS-NSQIP登记册中从2014年1月1日至12月31日接受外科手术的患者。

结果

在这项对被纳入ACS-NSQIP数据库的750937名接受外科手术的患者的研究中,围手术期红细胞输注(术前、术中或术后)被发现与静脉血栓栓塞的高风险显著相关。这个发现意味着应该进行更严格的围手术期患者血液管理。在这750937名患者中,43.2%为男性,56.8%为女性;平均年龄58岁;四分间距为44-69岁。47410例患者接受了围手术期输血(6.3%)。

其中,3605例(0.5%)仅接受术前输血,40015例(5.3%)仅接受术中或术后红细胞输注。接受术前和术中/术后输血的有3790例(0.5%)。总共6309例患者(0.8%)发生了需要治疗的术后静脉血栓栓塞。其中,深静脉血栓4336例(0.6%);肺栓塞2514例(0.3%);兼有深静脉血栓和肺栓塞541例(0.1%)。

与从未接受RBC输血的患者相比,接受过围手术期输血的患者在术后发生静脉血栓栓塞(比值比,5.2;95% CI,4.9-5.5)、深静脉血栓(比值比,5.8;95% CI,5.4-6.2)和肺栓塞(比值比,4.0;95%CI,3.6-4.4)的未调节几率显著增高(见下表)。

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表  围手术期输血和手术后VTE、DVT或PE相关性的单变量分析

结论

围手术期红细胞输注可能与需要在术后30天内得到治疗的静脉血栓栓塞的发生有关。可能导致静脉血栓形成的输血适应症(例如,血液动力学、症状、血红蛋白水平和/或红细胞压积)不为人所知。众所周知,手术本身就会刺激血栓的形成,并且在接受围手术期输血的患者中,可能存在与静脉血栓栓塞发展的协同和增量剂量相关的风险。这些结果需要在队列研究和随机临床试验中得到前瞻性验证;如果被证实,除了在手术患者中需要进行严格的静脉血栓栓塞预防外,还需要更严格、更适用的围手术期血液管理方法。 

由于全血的种种不足,科学家和研究人员把目光投向了如血红蛋白基氧载体(HBOC)这一类的人工血液。和全血产品相比,血红蛋白氧载体类产品(HBOC)有体积小的特点,该产品分子的大小只有红细胞的千分之一,可以顺利通过血管狭小处到达毛细血管床,及时为心脑提供并释放氧气,因此也不会在静脉内不正常凝结,使血管阻塞,更不存在诱发静脉血栓栓塞的问题了。美国Biopure公司研发的戊二醛聚合牛血红蛋白HemopureR是血红蛋白氧载体类产品(HBOC)研发的代表性品种,也是目前最为成熟的品种。润方生物目前已引进并优先发展原Biopure公司的该项技术,将填补国内在血液代用品领域规模化生产的空白。

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原文出处:

Association of Perioperative Red Blood Cell Transfusions With Venous Thromboembolism

Ruchika Goel, MD, MPH; Eshan U. Patel, MPH; Melissa M. Cushing, MD; Steven M. Frank, MD; Paul M. Ness, MD; Clifford M. Takemoto, MD; Ljiljana V. Vasovic, MD; Sujit Sheth, MD; Marianne E. Nellis, MD; Beth Shaz, MD; Aaron A. R. Tobian, MD, PhD