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最佳输血实践的一个新视角

 REDPHARM

2018-09-25

美国《重症监护输血需求》(TRICC)试验的结果发表到现在已经二十多年了,该结果主张在最危重的病人身上也要进行限制性输血。从那时起,输血方面的做法有所改进(主要是通过降低用于判断是否需要输血的血红蛋白阈值)。尽管如此,在临床实践中异体红细胞输血的比率仍然较高,而且在不同的医疗机构差异很大。

美国卫生和人类服务部的最新数据显示,2006年美国的输血量超过1460万单位的红细胞或全血,比之前增加了3.3%。卫生保健研究和质量署(AHRQ)报告说,在2007年,每十个进行手术的住院病人中就有一个接受输血,比1997年增长了140%,使输血成为美国医院增长最快的手术。

同种异体输血一直以来都伴随着很多风险和并发症。有的风险(例如输血反应和病原体的传播)通过血库的进步(例如筛选抗体和感染剂的标志物)已经大大减轻了。而其他一些风险和并发症(例如免疫调节和输血相关的急性肺损伤)则更加微妙,一旦发生很难处理。

研究人员已对白细胞、残余血浆、以及储存血液的效果进行研究,试图找出血库异体血液致病的原因。目前,研究血液储存时间对患者预后影响的临床试验正在进行中:如果这些试验的结果证明目前血液的保存期过长,而且必须作出调整,临床输血将发生巨大的变化。

另一个潜在不利因素是人口老龄化,这会导致受血者更多,献血者更少,目前收集血量和输血量之间已有不到10%的出入,人口老龄化将进一步把这个数字拉大,输血的成本也将稳步上升,这样一来,目前输血的做法就更需要作出调整了。

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作为药品的血液

输血尽管广泛应用于临床,作出输血的决定却往往是草率的。任何其它药物在批准用于临床之前,都必须经过严格的随机对照试验,以确定它们在目标人群中的安全性和有效性。而输血这种老掉牙的方法却一直享受着特权的地位。目前还没有任何随机对照试验来证明其安全性和有效性,而且短期内也不会进行任何试验。输血的好处只是一种想当然,只是因为它曾经救过一些命。

如上所述,同种异体血液的安全性应该引起关注,避免患者从输血遭受的风险大于从输血所得的好处。输入红细胞的潜在功效可归结于三个方面:循环(容积)效应、流变学效应(血流/粘度)和氧输送。虽然输血对循环容积的影响可能比输氧的影响更直接,但红细胞输血通常不被推荐用于容积扩张(创伤和大量失血除外)。

其次,血液粘度被认为是维持微血管循环的重要因素,但输血在这方面的积极作用在严重血液稀释时最为明显,而在今天的大多数诊所一般都不会面临这种情况。此外,在这些情况下,输血的流变效应是不确定的。相反,血液粘度过高可能妨碍最佳灌注,因此,出现了蛛网膜下腔出血的三高治疗(高血容量症、血液稀释、高血压)策略。

最后,输血后的血红蛋白增加(平均每单位红细胞1g/dL)被认为是输血的主要原因,但有证据表明,在大多数红细胞中,输血不一定导致组织水平的氧输送或氧消耗的改善。

红细胞输注建议

临床医生长期以来一直在尝试制定一些指南来指导输血实践。其中最古老和最著名的就是“10/30”规则,即外科患者的血红蛋白应保持在10g/dL或以上(或红细胞比容保持在30%以上)。虽然该规则也已扩展到非手术环境(特别是在重症监护病房),但它并无任何直接的临床证据,并已多次受到挑战。

此处提供了最近的输血指南,同时提醒我们:红细胞输血的适应症仍然是一个悬而未决的主题,随着我们对氧转运的生理学、贫血和缺血耐受性的理解提高,精确量化相关生理参数和检测缺血的方法逐渐应用于日常临床实践,输血的适应症可能会发生变化。如下例举的是美国血库协会的输血指南。

美国血库协会指南聚焦于住院的、血液动力学稳定的成人和儿童的血红蛋白输注阈值。该指南提出了在住院患者中限制红细胞输血的策略。在重症监护病房,血红蛋白在7g/dL以下可以考虑输血。

在手术患者中,血红蛋白水平低于8g/dL或供氧不足即可以考虑输血 (例如,胸痛、直立性低血压或心动过速,尽管已有充足的液体治疗)。对于已经存在心血管并发症的住院的、血液动力学稳定的患者,建议采用限制性输血策略,血红蛋白水平为8g/dL或更低、或存在氧气输送不足的症状才考虑输血。不过,因为证据有限,美国血库协会指南没有就急性冠状动脉综合征病例的限制性输血策略和自由性输血策略提出建议。

结论

几十年来,输血被视为生命的礼物。但是人们越来越意识到,输血是一种疗效有限、却风险巨大的治疗方法,而且供应紧张,相关成本居高不下。有证据表明,今天正在输血的很多患者可能并没有从输血中得到切实的好处,因为输血未能实现其主要目标——预防缺血和改善临床结果。

其挑战在于如何识别出真正有严重贫血(缺血)并发症风险的患者,同时不让其他没有必要输血的患者承担不恰当输血的风险。更好的输血实践不应被视为只是一种选择,而是必须确保临床医生给病人带来是益处而不是伤害。

如上文所述,同种异体血液的来源主要依赖公民献血,不仅供血量不稳定,而且面临各种风险:血源中的HIV病毒、肝炎病毒等存在着传染的可能。在患者需要高氧治疗时,普通血液的携氧能力又不尽如人意。于是,科学家和研究人员把目光投向了如血红蛋白基载氧体(HBOC)这一类的人工血液。

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润方(北京)生物科技有限公司的主打产品即为基于牛血红蛋白的载氧体,该产品有如下一些主要特点:

(1)无需交叉配型,任何血型者均可输用;

(2)经过病毒灭活,无输血相关严重传染病如艾滋病、肝炎等;

(3)常温下能保存1-3年;

(4)标准静脉输液包装、随取随用、易于运输;

(5)体积是人红细胞的千分之一,易于通过大失血患者形成的障碍性毛细血管,对缺血机体和缺氧组织器官或高原缺氧环境下的高危人群能快速高效补氧;

(6)实现产业化规模制备,满足药品生产cGMP要求。因为具有以上这些特点,润方生物的携氧血红蛋白在未来有望率先应用于战伤、意外伤、心脑卒中的院前抢救以及濒危动物、服役动物的治疗。(润方生物编译)


文章出处:

A new perspective on best transfusion practices

Aryeh Shander1,2, Irwin Gross3, Steven Hill4, Mazyar Javidroozi1, Sharon Sledge5

1Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Englewood Hospital and Medical Center, Englewood, New Jersey; 2Institute for Patient Blood Management and Bloodless Medicine, Englewood Hospital and Medical Center, Englewood, New Jersey; 3Department of Transfusion Services, Eastern Maine Medical Center, Bangor, Maine; 4Division of Cardiothoracic Anesthesia, Department of Anesthesiology, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina; 5Department of Patient Blood Management, Newark Beth Israel Medical Center, Newark, New Jersey, United States of America.